사상자보상청구서


〔별지 제48호서식〕 (앞쪽)
사상자보상청구서
처리기간
20 일
소속 (주소)
성명

주민등록번호
～
사상구분 : 사망, 부상
연월일 :
장소:
경위:

보상금 청구금액 :금원

산림자원의 조성 및 관리에 관한 법률 시행규칙 제66조제2항에 따라 위와 같이 보상을 청구합니다.

년월일

청구자 주소
사상자와의 관계
성명 (서명 또는 인)

시장군수구청장
귀하
지방산림청장

첨부서류 : 없음
수수료
없음
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))



[hwp/doc/pdf]사상자보상청구서