손실보상신청서

[별지 제6호서식] (앞면)
손실보상신청서
처리기간
15일

신청인
①성명

②주민등록번호

③전화번호

④주소

⑤소유자 또는
점유자와 관계

소유자
또는
점유자
⑥성명

⑦주민등록번호

⑧주소

⑨전화번호

⑩토지소재지
⑪지번
⑫지목
⑬면적
비고

㎡

손실의 종류
및 수량
⑭종류
⑮수량 및 면적
적요

손실방법

손실발생기간

손실보상
요구금액

손실보상금액
산출근기

사방사업법제10조 및 동법시행령제7조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

○○○ 시도지사
귀하
○○ 지방산림청장

수수료
없음
o 구비서류 : 손실증거 서류 1부

210mm × 297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))


[hwp/doc/pdf]손실보상신청서