의약품,의약외품,의료용구안전성 · 유효성심사의뢰서

[별지 제16호서식][개정 2000. 6. 16]

■의약품
□의약외품 안전성 ․ 유효성 심사의뢰서
□의료용구
처리기간
가. 신약:60일
나.자료제출의약품등:45일
의

뢰

인
제조(영업)소의 명칭

입허가(업신고, 무역업시고필증)번호

제조(영업)소의 소재지

성명

주민등록번호

제조
원
제조업소명

제조국

소재지

심사의뢰품목
제품명

구분
전문
원료약품(원자재) 및그 분량
(성분및배합비율)

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