대기,폐수배출부과금조정신청서

[별지 제26호서식]
(앞쪽)
□ 대기
배출부과금조정신청서
□ 폐수
처리기간
10 일
신

청

인
① 상호(사업장명칭)

②성명(대표자)

③ 주민등록번호

④ 사업장소재지
(전화번호 :)
당초부과내역
⑤ 납부통지서
수령일
⑥ 납부통지서
코드번호
⑦ 부과일시
⑧ 부과금액
⑨ 납부기한

⑩ 환급금 수령
계좌번호

⑪ 조정신청사유

대기환경보전법시행령 제29조 또는 수질환경보전법시행령 제26조의 규정에 의하여 배출부과금의 조정을 신청합니다.

년월일
신청인 ( 서명 또는 인)
귀하
※ 구비서류
1. 조정신청 입증서류 1부.
수수료
없음

210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡)


[hwp/doc/pdf]대기,폐수배출부과금조정신청서