유료도로통행료의수납(변경)승인신청서

[별지 제4호서식] (앞쪽)
유료도로 통행료의 수납(변경) 승인신청서
처리기간
60일
①도로의 종류

②노선명

③건설유지비총액

④통행료외의 당해 유료도로에 관한 수익

⑤착공예정년월일
년월일
⑥준공예정년월일
년월일
통행료의 수납
대상 및 금액
⑦대상
⑧통행료
⑨대상
⑩통행료

⑪통행료의 총액

⑫통행료
수납구간
번지부터 번지까지( km)
⑬통행료
수납기간
년월 일부터 년월 일까지
⑭통행료
수납방법

유료도로법 제17조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

건설교통부장관
특별시장
광역시장
도지사 귀하
시장
군수
구청장

※ 구비서류
1. 수지예산명세서
2. 건설유지비총액 상환의 연차계획서
3. 사업계획서(당해 유료도로의 관리계획을 포함합니다)

수수료
없음

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[hwp/doc/pdf]유료도로통행료의수납(변경)승인신청서