협의기준초과부담금조정신청서

〔별지 제14호서식〕

협의기준초과부담금조정신청서
처리기간

①대상시설명

신청인
② 상호(사업장명칭)

③ 성명(대표자)

④ 주민등록번호

⑤ 사업장위치
(전화번호 :)
당초부과내역
⑥ 납부통지서
수령일
⑦ 납부통지서
발행번호
⑧ 부과일시
⑨ 부과금액
⑩ 납부기한

⑪ 환급금수령
계좌번호

⑫ 조정신청사유

환경영향평가법시행령 제14조의8제4항의 규정에 의하여 초과부담금의 조정을
신청합니다.

20 년월일

사업자 (서명 또는 인)
귀하

※ 구비서류 :

수수료

[hwp/doc/pdf]협의기준초과부담금조정신청서