여권무효확인신청서

[별지 제4호 서식] <개정 98529>
여권무효확인신청서
처리기간
즉시
신청인
① 성명
한글

② 주민등록번호

한문

③현주소

④용도

⑤여권번호

⑥ 여권발급일자

⑦여행국

⑧여행목적(종류)

여권법시행규칙 제26조의 규정에 의하여 위와 같이 여권이 무효되었음을 확인하여 주시기 바랍니다.

년월일

신청인 성명 서명
(서명또는 지장)
외교통상부장관 귀하
※ 구비서류 : 없음
수수료
(영수필증)
600원
여권법시행규칙 제26조의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다.

년월일

외교통상부 여권과장 (인)

※주의사항 1. 본 신청서는 1부를 작성 제출하여야 합니다.
(다만 신원조회 재확인 신청시는 2부를 작성하십시오.)
2. 본 확인서는 용도 이외에는 사용을 불허합니다.

20832-022일 210mm×297mm


[hwp/doc/pdf]여권무효확인신청서