진료비(약제비)납입확인서

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지 제12호의2서식] <개정 2005.10.11>
진료비(약제비) 납입 확인서
환자성명

주민등록번호

진료·조제일자
(진료기간)
구분
(입원, 외래)
진료비(약제비) 내역
소득공제 대상액
총액
보험자부담액
환자 부담액
카드
현금 영수증
현금

계

소득공제 대상액 총계

사업자등록번호

상호

사업장소재지

성명

[인]
년월일
※이 납입확인서는 「소득세법」에 의한 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
주: 「소득세법 시행령」 제110조제2항에 따라 환자부담액 중 미용·성형수술을 위한 비용 및 건강증진을 위한 의약품 구입비용은 소득공제 대상액에 포함되지 않습니다.
알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 : http://현금영수증.kr
210mm×297mm(보존용지(2종)70g/㎡)

[hwp/doc/pdf]진료비(약제비)납입확인서