간이외래진료비계산서영수증

[별지 제12호서식]

간이 외래 진료비 계산서영수증

환자성명
진료일자
야간(공휴일) 진료

□야간 □공휴일
항목
금액
본인부담금①

비급여②

보험자부담금③

총수납금액(①＋②)

사업자등록번호

상호

사업장소재지

성명

년월일
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
주:이 계산서영수증은 요양기관중 종합병원병원치과병원한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우에 한하여 수기용으로 사용하는 간이계산서입니다.

100㎜×130㎜(보존용지(2종)70ｇ/㎡)

[hwp/doc/pdf]간이외래진료비계산서영수증