생활보호(변경)신청서

[별지 제1호 서식]
※이 신청서를 읍면동사무소에 제출하십시오.
생활보호(변경)신청서
처리기간
14일
1. 신청인
(세대주)
성명

주민등록번호

주소

2. 가족사황
성명
세대주와
의 관계
주민등록
번호
교육정도
건강상태
직업(구체
적으로)
월평균소득
(근로소득)

3. 생활상태
주거를달리하
는부양의무자
성명

신청인과의 관계

주소

부양여부 및 정도

주거상황

원
자산
상황
부동산
주택 만원
토지(전답)
만원
동산
임대보증금 만원
기타
만원
4. 보호신청(변경)내용 및 사유
생활보호법 제18조(제23조)의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

년월일

신청인(대리인)
(신청인과 관계) (서명 또는 도장)
(대리인주소)
구청장 귀하
구비서류：1. 호적등본
2. 건강진단서(법 제3조 제1항 제4호 해당자로서 거택보호 대상자로 보호받고자 하는 경우에 한함)
수수료
없음

2906-39민 210mm×297mm
84.1.21승인 (신문용지54g/m2)

[hwp/doc/pdf]생활보호(변경)신청서