유료노인복지시설 □노인요양시설 비용수납신고서

【별지 제23호의 서식】
□양로
유료노인복지시설 □노인요양시설 비용수납신고서
□노인복지주택
처리기간
20일
신청인
성명

법인단체명

주소
(전화번호 )
시설

개요
시설명

시설의 종류

소재지
(전화번호 )
설치일자

입소정원

시설규모

설치비용
천원
직원수
총명(자격증이 있는 직원 :명)
예산
구분
비용수납액
보증금
1인용

원
2인용

원
합숙용

원
노인복지법 제28조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

귀하
구비서류

1. 전년도의 결산서(사업개시 첫 회계연도는 첨부하지 아니한다)1부
2. 당해연도 예산서 1부
수수료
없음
3. 수납하고자 하는 비용의 산출내역서 1부

41276-28211민 210㎜×297㎜
95.6.21승인 (신문용지54g/m2)

[hwp/doc/pdf]유료노인복지시설 □노인요양시설 비용수납신고서