비용수납승인신청서

[별지 제29호 서식]
비용수납승인신청서
처리기간
10 일
대상
장애인
성명

주민등록번호

주소
(전화번호: )
장애명

장애등급
급호
중복장애명

신청내용
부양
의무자
성명

주민등록번호

주소
(전화번호: )
부담능력

장애인과의 관계

비용수납예정금액
비용산출근거
매월 원

장애인복지법 제48조 제2항 및 같은법시행규칙 제39조의 규정에 의하여 당해시설에 입소통원 또는 이용하는 자의 비용을 수납하고자 위와 같이 신청합니다.

년월일
(법인명) (서명 또는 도장)
구청장귀하
구비서류
1. 부담능력을 증명할 수 있는 서류 1부
수수료
없음
2. 장애인수첩 사본 1부

31313-11611민 210㎜×297㎜
91.4.24.승인 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]비용수납승인신청서