( )원서

() 원서
출원인
①성명

④주민등록번호

②주소

⑤ 세대주성명및관계
의( )
③본적

⑥호주성명및관계
의( )
⑦군별
(징병검사년도)

⑧역종
(선병등급)

⑨계급
(신체등위)

⑩ 군번

⑪ 병과
병종

⑫입영일자

⑬입영부대

⑭ 영주권번호
및취득일자

⑮출원사유

연기또는
보류기간
.. 부터
.. 까지
병역법 제조 병역법시행령 제조(시행규칙 조)규정에 의하여 위와 같이 출원합니다.

년월일

출원인 (서명 또는 도장)
본인과의 관계
전화번호

병무청장 귀하
위의 사실을 확인합니다.

년월일

구청장
구비서류: ①
②

[hwp/doc/pdf]( )원서