위생분야종사자건강진단지정의료기관신청서

위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서
처리기간
5일
의료기관명

개설자성명

주민등록번호

소재지

위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제7조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
첨부서류
1. 신청서 1부
2. 병의원개설 허가서 및 신고서 사본 1부
3. 임상병리사 및 방사선사의 면허증 사본 각 1부
4. 병리검사실, 엑스레이 촬영실, 진료실 및 대기실등의 시설조서 1부

210mm×297mm
(신문용지54g/m2)

[hwp/doc/pdf]위생분야종사자건강진단지정의료기관신청서