동물용의약품도매상허가신청서

[별지 제14호 서식]
(앞면)
동물용의약품도매상허가신청서
처리기간
3일
대표자
①성명

② 주민등록번호

③업체명

④전화번호

⑤영업장소재지

⑥영업소명칭

관리자
⑦성명

⑧ 주민등록번호

⑨주소

⑩면허번호
제호
동물의약품등취급규칙 제20조 제1항의 규정에 의하여 동물용의약품도매상의 허가를 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

귀하

구비서류
1. 약사법 제4조 제1항 제2호 및 제5호에 해당하지 아니함을 증명하는 의사의 진단서
수수료
20,000원

2. 약사법 제37조 제3항의 규정에 의한 관리약사의 약사면허증 사본과 그관리약사에 관한 제1호의 서류(도매상의 대표자가 약사로서 도매상업무를 관리하는 경우를 제외합니다.
3. 건물의 구조설비를 표시한 서류 및 도면
4. 법인인 경우에는 정관 및 법인 등기부등본
5. 기업진단기관이 실시한 기업진단서(개인인 경우에는 영업용 자본명세서를 말합니다.)
6. 운반용 차량등 장비보유 현황

27274-03811민 210㎜×297㎜
92.9.7승인 (신문용지54g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.AA
(뒷면)

[hwp/doc/pdf]동물용의약품도매상허가신청서