산업재해보상보험보험가입신청서

〔별지 제5호서식〕
※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.
(앞면)
민원서류
산업재해보상보험
보험가입신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호

②보험사무조합번호

신고인
(사업주)
③성명

④주민등록번호

⑤자택주소
□□□-□□□

☎
사업(장)
□계속
□유기
⑥명칭

⑦근로자수
상시: 명
⑧소재지
□□□-□□□

☎
⑨사업의종류
(주생산품 :)
코드

⑩사업자 등록번호

⑪법인등록번호

⑫사업의기간

공사
종류

□
건설업
□
벌목업
⑬공사명

⑭구분
□ 도급공사
□ 자기공사
업종코드

⑮소재지
□□□-□□□

☎
건설면허 및번호

계약일
년월일
공사금액
합계

계약서상착공일
년월일
계약금 총액

실착공일
년월일
재료환산액

준공예정일
년월일
발주자성명

발주자주소
□□□-□□□

허가기관및허가번호

보험사무조합 명칭

보험관계성립일
년월일
산업재해보상보험법 제7조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인(사업주) (서명 또는 날인)
□ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결정사항
승인불승인
결

재
담당
차장
부장
본부장
접

수
접수일자
...
처

리
선람

접수번호

조회필

처리기간
5일
입력필

☞ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다 (210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]산업재해보상보험보험가입신청서