건강보험 가입자의 본인부담액 보상금지급 청구서 작성 서식입니다.

본인부담액 보상금지급 청구서

① 증번호(사업장기호)
② 가입자(세대주)
③ 진료받은 사람(수진자)
④ 요양기관명
⑤ 진료기간
⑥ 본인부담액
⑦ 거래금융기관명
⑧ 예금계좌번호
⑨ 예금주

국민건강보험법 시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상금 지급을 청구합니다.
...

[hwp/doc/pdf]본인부담액 보상금지급 청구서