실업자의 경제적 부담 경감을 위한 임의계속 피보험자적용 신청서 작성 서식입니다.

임의계속 피보험자적용 신청서

피보험자성명
주민등록번호(외국인등록번호)
종전의료보험증번호
주소(체류지)
퇴직전사업장
퇴직사유
퇴직전사업장
재직기간
계속적용신청기간

의료보험법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 임의계속피보험자 적용을 신청합니다.
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[hwp/doc/pdf]임의계속 피보험자적용 신청서