산업재해보상보험 폐질상태를 신고하는 양식입니다.

산업재해보상보험폐질상태신고서

①산재보험성립번호
②사업장명
피재 근로자 (신청인)
③성명
④주민등록번호
⑤주소
⑥재해발생일 년월일
⑦현폐질등급 제급호
⑧적용일년월일
상병상태
⑨상병명(뒷면사용)
⑩상병경과(6하원칙에 의하여 기재하되, 복잡한 경우 뒷면 사용)
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[hwp/doc/pdf]산업재해보상보험폐질상태신고서