의료보험지역가입자주소변경신고서

결

재
담당자
팀장
부장
지사장

주소
지역피보험자 () 변경신청서
세대주

전결

일련번호

주소변경 □, 세대주변경
□

세대주
②의료보험증번 호
③성명
④주민등록번호
⑤피보험자여부
세대전체□

① 별도세대구성 □

세대합가□

-
피보
비피보
⑥주소
우편번호( -)

전화번호 () 휴대전화번호 ()
피

보

험

자
⑦관계

⑧성명
⑨주민등록번호
⑩변경일
(전입일)
비고

부호

-

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-

-

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접수일

주: 굵은 선으로 된 란은
작성하지 마시고, 작성
요령은 뒷쪽을 참고
하시기 바랍니다.
위와 같이 주소․세대주 변경을 신청합니다.
...
신청인 (서명 또는 인)

국민의료보험관리공단 지사장 귀하
의료보험증
발급매수

의료보험증
반납매수

297mm×210mm
....

[hwp/pdf]의료보험지역가입자주소변경신고서