희귀·난치성 질환자 의료비지원 신청서 작성 서식입니다.

희귀·난치성 질환자 의료비 지원 신청서

환자명
질환명
주민등록번호
보호자

신청인
관계

요양기관
진단일자
입원기간
외래진료일
의료비 내역 (총액 :원)
정부 지원 의료비
미지원 의료비
건강보험급여부분 본인부담액
건강보험중 비급여
본인 부담액(식비)

위와 같이 희귀·난치성 질환자 의료비 지원을 신청합니다.
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[hwp/doc/pdf]희귀·난치성 질환자 의료비지원 신청서