건강진단서

건강진단서
CERTIFICATE OF MEDICAL EXAMINATION
사진
성명

주민등록번호

주소

신장
(HEIGHT)
cm
혈압
(BLOOD RESSURE)
mmhg
체중
(WEIGHT)
kg
혈액형
(BLOOD TYPE)

흉위
(CHEST)
cm
색각
(COLORPERCEPTION)

시력
(VISION)
좌 LT :
우 RT :
청력
(HEARING)
좌 LT :
우 RT :
악력
(GRASPING POWER)
좌 LT :
우 RT :
호흡기 및 흉부
(RESPIRTORY&CHEST)

피부비뇨
(SKIN&URINARY)

소화기
(DIGESTIVE)

순환기
(CIRCULATORY)

신경계
(NERVOUS SYSTEM)

당뇨
(DIABETES)

간장
(LIVER)

특수건강진단에한함
SPECIAL EXAM ONLY
빈혈
(ANEMIA)

소변 및 매독
(URINE&SYPHILIS)

후천성면역결핍증
(AIDS)

기타소견
ADDITIONAL COMMENTS

판정
(JUDGEMENT)

병원 및 의사명
(EXAMINED BY)
년월일
면허번호 :
담당의사 :
○○○ 병원
○○시○○구○○동○○-○○
○○○ HOSPITAL
○○-○○○○- DONG ○○-KU ___________ KOREA



[hwp/doc/pdf]건강진단서