외래진료비감액신청서

외래진료비 감액신청서
년월일
등록번호

환자명

진료과

진료일자
년월일
본인총부담액
￦
선납입액
￦
본인
실부담액
￦
감액신청액
￦
감액승인액
￦
감액율
%
감액

구분
□본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 / 처부모,친정부모 (타 의료보험증 소지자)
□ 본교 교직원의 배우자, 직계 / 존비속 (타 의료보험증 소지자)
□직원친척 (MRI, 초음파)
원장

□ 용역직원
□ 용역직원의 배우자, 직계존비속, 처부모, 친정부모
□ 본교학생 (일반유형)
□유공자()
□ 진료과 추천 ⓐⓑⓒ
□기타()
부장

관련
근거
본원내규 제40호 진료비 감면기준
제항( )에 의거 위 신청액에 대한
감액승인을 신청합니다.
부서명

과장

신청인

감액사유

및

내역

계장

주무

○○○병원


[hwp/doc/pdf]외래진료비감액신청서