사건사고접수확인원

※확인원 신청 및 발급은 해당 경찰서 형사과 형사관리계에서 하고 있으며 신청자가 직접 방문하여
신청 및 수령하여야 합니다.

발급
번호
제호
사건사고접수확인원

신고접수일시

사건접수번호
제호
신고형태
고소·고발·진정·112신고·일반전화·방문·현장구두신고
신고자
성명

연락처

주소

피해자
성명

연락처

주소

사건발생일시

사건발생장소

사건개요

용도

위 사실을 확인하여 주시기 바랍니다.
...
신청인: 인
주민등록번호 : 신고자와의 관계 :
주소: 연락처 :
상기와 같이 피해신고를 접수한 사실을 확인함
...

○○경찰서장
※위 신고내용의 사실 여부는 수사중에 있으며, 본 확인원은 보증 또는 증거로 사용할 수 없습니다.

[hwp/doc/pdf]사건사고접수확인원