고용보험광역구직활동비청구서

[별지 제62호서식] (앞쪽)
고용보험광역구직활동비청구서
처리기간
5일
청구인
(수급자격자)
①이름

② 주민등록번호

③주소
(전화 :)
방문사업장
④명칭
⑤소재지
(전화번호)
⑥구인자로부터지급받은비용
⑦ 사업장확인
(서명또는인)

⑧ 교통편 이용내역(광역구직활동거리, 구간, 교통수단, 요금 등을 상세히 기재합니다.)
⑨계좌번호
은행 (예금주 :)
고용보험법시행령 제65조제2항 및 동법시행규칙 제63조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
○○○○ 지방노동(청사무소)장 귀하

수수료
없음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수
접수연월일
접수번호
처리부서
선결
청(소)장
과장
담당
...

※처리
광역구직
활동비지급
결정사항
산출내역

지급액

부지급사유

※결재
담

당

팀

장

과

장

청
(소)
장

결재연월일
...
32325-16221민
99. 7. 5. 개정승인
210mm×297mm
(일반용지(재활용품) 60g/㎡)



[hwp/doc/pdf]고용보험광역구직활동비청구서