도산등사실인정신청서


[별지 제1호서식]

(앞쪽)

대장번호
도산등사실인정신청서
처리기간

30일

①신

청

인
성명

주민등록번호

주소
(전화 :)

②퇴직한 날
년월일
③체불임금
임금
원

퇴직금
원

④대상사업주
사업장명

⑤사업의종류

대표자성명

대표자
주민등록번호

근로자수

전화번호

소재지
본사

사업장

⑥사업활동현황
사업개시일( 년월일) , 사업정지일( 년월일)

⑦사업주의 행불여부
1. 행방불명됨 2. 소재파악가능

⑧재판상 도산의 신청
1. 신청2. 미신청
위의 대상사업주는 인정대상사업주로 사업활동이 정지중에 있고 사업의 재개전망이 없으며 임금 및 퇴직금을 지급할 능력이 없어 임금채권보장법시행령 제5조제2항 및 동법시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 도산등사실인정을 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)
대리인 (서명 또는 인)

지방노동청(사무소)장 귀하

구비서류 :1. 퇴직당시의 사업주가 발행한 퇴직증명서
2. 사업활동의 정지 및 임금지급능력이 없다는 것을 입증하는 자료
※ 뒷쪽의 기재 요령을 참고하시기 바랍니다.

수수료

없음

32321-16511민 210㎜×297㎜
1998. 5. 20. 승인 신문용지 54ｇ/㎡(재활용품)



[hwp/doc/pdf]도산등사실인정신청서