제조금지물질제조,수입,사용승인신청서

[별지 제14호서식] (앞쪽)
□ 제조
제조금지물질 □ 수입 승인 신청서
처리기간
20일
□ 사용

①물질의명칭

②사용목적

제조사용기간 또는 수입일자
③ 제조기간
년월～년월
④ 사용기간
년월～년월
⑤ 수입일자
년월
⑥ 사용물질의 양

⑦ 제조 또는 사용 개요

⑧종사근로자수
제조 명
사용 명
제조설비등
⑨건물
개요
바닥면적

구조(바닥포함)

⑩ 제조설비개요

⑪ 사용설비개요

보관
⑫ 대상물질을 넣는 용기

⑬ 대상물질보관장소

보호구
⑭ 불침투성보호앞치마
종류 재질 개
⑮ 불침투성보호장갑
종류 재질 개
기타보호구
종류 재질 개
시험연구
기관
명칭

주소

대표자성명

참고사항

□ 제조
산업안전보건법시행규칙 제78조의 규정에 의하여 □ 수입
□ 사용
승인을 신청합니다.
년월일
신청인 주소 :
성명 : (서명 또는 인)

지방노동청(사무소)장 귀하
첨부서류
1. 시험연구계획서(제조수입사용의 목적양등에 관한 사항을
수수료
없음

포함하여야 합니다)
2. 산업보건관련 조치를 위한 시설장비의 명칭구조성능 등에 관한 서류
3. 당해 시험연구실(작업장)의 전체작업공정도, 각 공정별로 취급하는 물질의 종류취급량 및 공정별 종사근로자수에 관한 서류
32321-10211민

210mm×297mm
95. 10. 11 개정승인

(신문용지 54g/㎡)



[hwp/doc/pdf]제조금지물질제조,수입,사용승인신청서