체당금부정수급신고서

[별지 제12호서식]
(앞쪽)
체당금 부정수급 신고서
처리기간
30일
신고인
성명

주민등록번호

주소
(전화 :)
신고인
성명

주민등록번호

주소
(전화 :)
신고한 부정수급의 내용
부정수급자

부정수급자 주소

부정수급자 근무 사업장

대표자명

사업장 소재지

부정수급의 방법
(구체적으로 기재)

임금채권보장법 제13조의2, 동법 시행령 제20조의2제1항 및 동법 시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 체당금 부정수급사실을 신고합니다.

년월일
신고인 (서명 또는 인)

○○○○ 지방노동(청사무소)장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))


[hwp/doc/pdf]체당금부정수급신고서