식품위생법상 지정사항 변경 신고서 서식입니다.

1. 신고인

2. 주민번호

3. 지정번호

4. 변경사항

5. 변경전/변경후

6. 대표자성명

7. 검사기관의 명칭

8. 소재지

9. 검사대상 식품 등

10. 검사수수료

11. 변경사유

식품위생법시행규칙 제17조의2의 규정에 의하여 위와 같이 지정사항의 변경신고를 합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)

식품의약품안전청장 귀하

[hwp/doc/pdf]지정사항변경신고서