의료기기 품목허가사항 변경허가 신청서

1. 신청인

성명, 주소, 주민번호

2. 제조(수입)업소

명칭, 전화번호, 소재지

3. 영업의 구분

4. 제품명(품목명 및 형명)

5. 변경내용

항목, 허가받은사항, 변경허가 신청사항, 사유

의료기기법 제11조․제14조 및 동법시행규칙 제14조제2항의 규정에 따라 위와 같이 의료기기 제조․수입품목 허가사항의 변경허가를 받고자 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

식품의약품안전청장 귀하

[hwp/doc/pdf]의료기기품목허가사항변경허가신청서