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| [별지 제1호 서식]
마약취급자업무폐지등의 신고서
처리기간
5일
취급자성명
주민등록번호
면허등록번호
면허등록년월일
사무소명칭
면허종별
사무소소재지
폐지년월일
폐지사유
소지
마약
품명
수량
처분계획
마약법 제10조제2항제3항 및 같은법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 마약취급업무폐지를 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
주소.. |
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| [별지 제1호 서식]
마약취급자업무폐지등의 신고서
처리기간
5일
취급자성명
주민등록번호
면허등록번호
면허등록년월일
사무소명칭
면허종별
사무소소재지
폐지년월일
폐지사유
소지
마약
품명
수량
처분계획
마약법 제10조제2항제3항 및 같은법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 마약취급업무폐지를 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
주소.. |
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| 자가운전승인신청서 표준서식입니다.
아래와 같이 자가운전승인신청서를 제출합니다.
○○부장귀하
차량 및 자가운전 운영지침에 의거 아래와 같이 자가운전 승인을 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다.
－아래－
1. 소속:
2. 직위:
3. 사번:
4. 성명:
5. 차량소유자 :
6. 자가운전 실시예정일 :
7. 자가운전보조비 입금 계좌번호 :
붙임:1. 운전면허증 사본 1부.
2. 자동차 등록증 .. |
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| 영양사 선임(해임)신고서
처리기간
즉시
신고인
대표자
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 )
④기관 또는 영업
소의 명칭
⑤집단 급식소의
소재지
(전화 )
⑥영양사
선임
성명
주민등록번호
주소
면허번호
일자
해임
성명
주민등록번호
주소
면허번호
일자
식품위생법 제35조 및 동법시행규칙 제44조의 규정에 의하여 영양사의 선임 (해임)을 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 날인)
시장.. |
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| [별지 제14호 서식]<개정 97. 8. 4>
의료기관 개설
□허가신청서
□허가사항
변경신청서
※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 Ｖ표를 합니다.
① 의료기관
명칭
종별
소재지
진료과목
종사자수
의료인 명,의료기사 명,종업원 명
입원실
실
②개설자
성명 (대표자)
주민등록번호
주소
면허종별
면허번호
제호
개정예정일
...
③ 관리의사
성명
주민등록번호
.. |
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| 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서
처리기간
5일
의료기관명
개설자성명
주민등록번호
소재지
위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제7조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
첨부서류
1. 신청서 1부
2. 병의원개설 허가서 및 신고서 사본 1부
3. 임상병.. |
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| 【별지 제1호 서식】
□ 허가신청서
혈액원 개설
□신고서
처리기간
7일
신청인
①명칭
② 소재지
③성명
(대표자)
(한글)
④주민등록번호
(한자)
⑤주소
혈액원
⑥명칭
⑦ 소재지
⑧ 개설예정일
혈액관리법시행규칙 제4조 제1항의 규정에 의하여 혈액원의 개설허가를 신청합니다.
년월일
신청인
강원도 지사
귀하
보건복지부장관
구비서류
수수료
없음
1. 의료.. |
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| 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서
처리기간
5일
의료기관명
개설자성명
주민등록번호
소재지
위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제7조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
첨부서류
1. 신청서 1부
2. 병의원개설 허가서 및 신고서 사본 1부
3. 임상병.. |
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| [별지 제3호서식]<개정 1999.8.9>
건강진단등신고서
처리기간
5일
목적
일시
장소
대상
내용
신
청
인
기관(명칭)
소재지
(전화번호)
성명
(대표자)
주민등록
번호
의사면허
번호
주소
(전화번호)
사용예정
인원수
지역보건법 제18조 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 건강진단 등을 실시하고자 신고합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
시군구 보건소장 귀하
구비서류
.. |
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| [별지 제5호 서식]
(피임시술) 기관지정신청서
처리기간
4일
지정받고자
하는기관
①소재지
(전화번호: )
②대표자성명
③ 주민등록번호
④의료기관명
⑤병상수
의료인
⑥전문과목
⑦ 의사면허번호
⑧의사명
⑨ 주민등록번호
모자보건법시행규칙 제10조의 규정에 의하여 피임시술기관으로 지정받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
구청장귀하
첨부서류
1. .. |
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| [별지 제5호 서식]
(피임시술) 기관지정신청서
처리기간
4일
지정받고자
하는기관
①소재지
(전화번호: )
②대표자성명
③ 주민등록번호
④의료기관명
⑤병상수
의료인
⑥전문과목
⑦ 의사면허번호
⑧의사명
⑨ 주민등록번호
모자보건법시행규칙 제10조의 규정에 의하여 피임시술기관으로 지정받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
구청장귀하
첨부서류
1. .. |
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| 【별지 제1호 서식】
□ 허가신청서
혈액원 개설
□신고서
처리기간
7일
신청인
①명칭
② 소재지
③성명
(대표자)
(한글)
④주민등록번호
(한자)
⑤주소
혈액원
⑥명칭
⑦ 소재지
⑧ 개설예정일
혈액관리법시행규칙 제4조 제1항의 규정에 의하여 혈액원의 개설허가를 신청합니다.
년월일
신청인
강원도 지사
귀하
보건복지부장관
구비서류
수수료
없음
1. 의료.. |
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| 〔별지 제24호서식〕
2102618711 민 210㎜×297㎜
’99. 3. 23. 개정승인 신문용지 54g/㎡
화약류제조(관리)보안책임자면허갱신신청서
처리기간
10일
신청인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 )
면허증
④등록번호
⑤종목 및 등급
⑦발급연월일
⑧발급관청
총포·도검·화약류등단속법 제28조 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인.. |
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| 연습운전면허취소처분기준 (제53조의2제1항관련)
일련
번호
위반사항
내용
1
교통사고
○ 도로에서 교통사고(다만, 물적피해만 발생한 경우를 제외한다.)를 일으킬때
2
술에 취한 상태에서 운전
○ 술에 취한 상태의 기준(혈중알콜농도 0.05%이상)을 넘어서 운전을 한때
3
술에 취한 상태의 측정에 불응한 때
○ 술에 취한 상태에서 운전하거나 술에 취한 상태에 있다고 인정할 만한 상당한 이유가 있음에도 .. |
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| [별지 제5호 서식]
모자보건진료 기관지정신청서
처리기간
4일
지정받고자
하는기관
①소재지
(전화번호: )
②대표자성명
③ 주민등록번호
④의료기관명
⑤병상수
의료인
⑥전문과목
⑦ 의사면허번호
⑧의사명
⑨ 주민등록번호
모자보건법시행규칙제6조의 규정에 의하여 모자보건진료기관으로 지정받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
구청장귀하
첨부서류
.. |
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