|
전체
(검색결과 약 10,675개 중 35페이지)
| |
|
|
|
 |
|
| (서식 4)
소아백혈병환자 의료비 지급 청구서
청구일자
년월일
접수
번호
20 -호
환자명
성별
주민등록번 호
혈액형
진단명
발병일
년월일
진단
병원명
환자주소
진료병원
및 소재지
진료병원
소재지
청구내역
-총 진료비 : (기간 :년월일～년월일)
- 국민건강보험공단(의료급여)청구액 :
- 본인부담진료비 :
- 금회 진료비 청구액 :
향후치료
예정기간
입금은행
은행 지점
계좌번호
예금주
상.. |
|
|
|
|
|
 |
|
| 국제우편물 반환 및 외부기재사항변경 청구서
Request CN 17
Country of origin 작성우정청
Date 일자
Notes 등기우편으로 발송할 것
To be sent by registered post
For with-
drawal from
□ the post
반환
For alteration
or correction
□ of address
주소변경
For cancellation
or alteration
□ of the COD amount
대금교환금액 취소 또는 변경
Office of origin 작성우체국
Office of dest.. |
|
|
|
|
|
 |
|
| 대공탁부속공탁 청구서
(제5호 서식) ( 법원)
처리인
접수
조사
수리
원표정리 및 작성
납입
출납부정리
년월일(인)
년월일(인)
OO민사지방법원 지원
공탁공무원 귀하
원공탁번호
년월일 신청
청구
종별
대공탁
부속공탁
대공낙번호
대공탁금액
부속공탁번호
부속공탁금액
금 원정( 원)
추심 을 의뢰하는 목적 물
공탁유가증권
상환금, 이자, 배당금의 구별 기타 지급기일
명칭
장수
총액면금액
액.. |
|
|
|
|
|
 |
|
| 철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
- 장례비 및 유족배상금 청구 -
장례비및유족배상금청구서
━━━
처리기간
15일
청구인
①성명
②성별
남여
③주민등록 번호
④전화 번호
⑤주소
⑥사망자와
관계
⑦청구액
⑧장례비
원
⑨유족
배상금
원
⑩합계
원사망자
⑪성명
⑫주소
⑬사망년월일
⑭사망경위
년월일
청구인 (인)
지역관리역장 귀하
구비서류
1. 사망자 호적등본(필요시에 |
|
|
|
|
|
 |
|
| [별지 제52호의2서식]
고용보험수급자격인정내역교부청구서
처리기간
즉시
청구인
(수급자격자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④최종이직사업장명
⑤최종 이직일
년월일
⑥수급자격신청일
년월일
⑦청구사유
(구체적으로 기재)
고용보험법시행령 제43조제5항 및 동법시행규칙 제46조제7항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
지방노동(청사무소)장 귀하
수수료
없.. |
|
|
|
|
|
 |
|
| 실용신안등록 명세서 및 도면 정정 청구서 작성 서식입니다.
정정 청구서
위와 같이 특허청장(특허심판원장)에게 제출합니다.
※ 기재요령
1.【등록권리자】란
가. 출원인코드가 있는 경우
【성명(명칭)】란에는 출원인코드 부여 신청시 기재한 국문 성명(또는 법인의 명칭)을 기재하고,【출원인코드】란에는 특허청에서 부여한 출원인코드를 기재합니다.
나. 출원인코드가 없는 경우
(1)【등록.. |
|
|
|
|
|
 |
|
| 국가보안유공자 상금지급청구서
청
구
인
성명
(한자)
주민등록번호
소속 및 직위
(민간인의 경우는
주소, 직업)
상금수령 계좌번호
※ 청구인이 2인 이상인 경우에는 별지로 첨부
피의자
및
처분결과
성명
(한자)
주민등록번호
처분년월일
처분결과
첨부서류 1. 공적자술서 1부.
2. 공적증명서 1부.
3. 처분결과통지서 1부.
4. 상금배분내역서 1부(청구인이 2인 이상으로 배당액
비율에 관하여.. |
|
|
|
|
|
 |
|
| [별지 제15호서식] (앞쪽)
건강진단비용청구서
처리기간
7일
건강진단
기관
① 의료기관명
(전화 :)
②대표자
③ 주민등록
번호
④소재지
청구내용
⑤금액
⑥ 지급받고자
하는은행
은행
(본점, 지점, 출장소)
⑦계좌번호
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제19조제1항 및 제2항의 규정에
의하여 위와 같이 청구합니다.
년월일
건강진단기관의 장
청구인 (서명 또는 인)
지방노동.. |
|
|
|
|
|
 |
|
|
[별지 제5호 서식]
불공정약관심사청구서
☞* 표시 항목은 필수사항이니 반드시 기재하거나 첨부하여 주시고, 나머지 사항은 효율적인 심사를 위하여 가능한 기재해 주시기 바랍니다.
심사청구인
청구인적격
여부(*)
☞ 약관심사청구는 다음에 해당하는 경우에 가능합니다. 해당되는 곳에 √표 하십시오.
□ 한국소비자보호원 □ 소비자보호법상 등록된 소비자단체 □ 사업자단체
□ 계약당사자 등 법률상 이익이 |
|
|
|
|
|
 |
|
| 전자문서 이용가능
[별지 제43호 서식] <개정 2001630, 2002228, 20031231> (앞쪽)
방식심사란
담당
심사관
【서류명】 심판비용액결정청구서
【수신처】 특허심판원장
(【제출일자】)
【청구인】
【성명(명칭)】
(【성명(명칭)의 영문표기】)
【출원인코드】
【대리인】
【성명(명칭)】
【대리인코드】
(【지정된 변리사】)
(【포괄위임등록번호】)
【심판사건의 표시】
【심판종류】
【심판번호】
【발.. |
|
|
|
|
|
 |
|
| 심사청구서
처리기간
60일
청구인
성명
△△△
주민등록번호
사업자등록번호
주소 또는 영업소
서울시 서초구 반포동 1
전화번호
상호
처분청
반포세무서장
처분이 있은 것을 안 연월일(처분통지를 받은 경우에는 그 받은 연월일)
1994년 4월 15일
통지된 사항 또는 처분의 내용
증여세 금 195,701,760원의 부과처분
이의신청을 거친 경우에는 이의신청을 한날
년월일
이의신청을 결.. |
|
|
|
|
|
 |
|
| NO.12
[별지 제33호서식] (앞쪽)
복구비용반환청구서
처리기간
15일
①청구인
성명 (명칭)
주민등록번호
주소
(전화번호 :)
②타용도 일시 사용한 농지
소재지
번지 외 필지
면적계
㎡
답
㎡
전
㎡
③허가기간
년월일 부터 년월일 까지
④ 농지로의
복구일
년월일
⑤ 허가증번호
제호
⑥복구비용
원
⑦예치방법
□현금 □보험증권
농지법시행령 제48조의 규정에 의하여 위와 같이 복구비용예치금의 반환을 .. |
|
|
|
|
|
 |
|
| [별지 제47호의5호서식] <신설 2003.7.14> [별지 제47호의2]에서 이동 <2005.7.28>
(앞쪽)
접수번호
발견매장문화재보상금청구서
처리기간
25일
청구인①
성명
②주민등록번호
③
주소
(전화번호 :)
청
구
원
인④
발견유물명칭
⑤수량
⑥
발견장소
(소유자:)
⑦
발견자또는
토지소유자
(청구인과의 관계 :)
⑧
문화재위원회
평가금액
원
⑨청구
금액
원⑩
보상금 수령
은행계좌번호
(금융기관 :)(예.. |
|
|
|
|
|
 |
|
| 심사청구서
처리기간
50일
청구인
(대리인)
①성명
(상호)
△△△
②주민등록번호
③근로자
와의 관계
대리인
-
④주소
□□□-□□□☎
○○시○○구○○동
결정을
받은자
⑤성명
△△△
⑥주민등록번호
-
⑦주소
□□□-□□□☎
상동
근로자
⑧성명
△△△
⑨주민등록번호
-
⑩사업장명
태극광업소
⑪사업 소재지
○○시○○구○○동
결정내용
⑫결정기관
근로복지공단
○○지사
⑬ |
|
|
|
|
|
 |
|
| OOO 학생의료비 청구서
인적사항
학과
학번
성명
주민등록번호
병명
진료기간
20 ... 입원( )일
20 ... 통원( )일
진료병원
지정병원
종합병원
일반병원
보험
＜진료구분>
순위
내역
회수
단가
금액
순위
내역
회수
단가
금액
1
처치료
9
입원료
2
주사료
10
마취료
3
약대
11
수술료
4
X- 선료
12
회진료
5
병리검사료
.. |
|
|
|
|
|
