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┃계속입원치료심사청구서┃
┃┃
┠───┬───┬───┬────┬───┬───┬───┨
┃ │성명│ │주민등록│ │기초생활보│대상자( )┃
┃││ │번호│ │장대상여부│유료( )┃
┃├───┼───┴────┴───┴───┴───┨
┃ │입원전│ ┃
┃환자│주소│ [전화 :]┃
┃├───┼───┨
┃ │증상│ ┃
┃├───┼────┬───┬────┬─ |
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구입 (입찰) 보고서
═══
주문본 제호년월일
결
재
감사
주문처
납품
장소
지급
과목
청구서
제조월일
품명
규격
수량
단위
.... |
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| [별지 제21호서식]
관리번호
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환급청구서
사
업
자
①상호
②등록번호
③성명
④ 주민등록번호
⑤주소
⑥사업장
소재지
⑦전화번호
사업의 종류
⑧업태
⑨종목
청구내용
⑩ 환급청구 대상
기간의 공급대가
⑪ 납부한 금액
⑫ 환급 청구금액
⑬비고
국세환급금 계좌신고
거래은행
은행 지점
계좌번호
부가가치세법시행령 제77조의2의 규정에 의하여 위와 같.. |
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| [별지 제21호 서식]
관리번호
-
환급청구서
사
업
자
①상호
②등록번호
③성명
④ 주민등록번호
⑤주소
⑥사업장
소재지
⑦전화번호
사업의 종류
⑧업태
⑨종목
청구내용
⑩ 환급청구 대상
기간의 공급대가
⑪ 납부한 금액
⑫ 환급 청구금액
⑬비고
국세환급금 계좌신고
거래은행
은행 지점
계좌번호
부가가치세법시행령 제77조의2의 규정에 의하여 위와 같.. |
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| 요양비
사전지급청구서
장례비
귀하
지구배상심의회에서 사전지급하기로 결정한 아래 사건에 대하여 그 금액의 지급을 청구합니다.
사건번호
배심 년제호
요양비
원
계원
장례비
원
지급방법
계좌입급
은행명
계좌번호
예금주
직접지급
지방검찰청 지출관으로부터 직접 수령
비고:지급방법란은 희망하는 항목에 ○로 표시하시고 그에 해당되는 빈칸은 정확히 기입하여 주십시오.
첨부:1. 배상결정.. |
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| 전자문서 이용가능
[별지 제42호서식] <개정 2001630, 2002228, 2003517> (앞쪽)
방식심사란
담당
심사관
【서류명】특허거절결정[(특허, 실용신안등록)취소결정,특허권존속기간연장등록거절결정]불복심판청구서
(【권리구분】특허(실용신안등록)
【수신처】특허심판원장
(【제출일자】)
【청구인】
【성명(명칭)】
【출원인코드】
【대리인】
【성명(명칭)】
【대리인코드】
(【지정된 변리사】)
(【포괄.. |
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| [별지 제21호 서식] (02.4.12. 개정)
관리번호
-
환급청구서
사
업
자
①상호
②등록번호
③성명
④ 주민등록번호
⑤주소
⑥사업장
소재지
⑦전화번호
사업의 종류
⑧업태
⑨종목
청구내용
⑩ 환급청구 대상
기간의 공급대가
⑪ 납부한 금액
⑫ 환급 청구금액
⑬비고
국세환급금 계좌신고
거래은행
은행 지점
계좌번호
부가가치세법시행령 제77조의2의 규정에 의하여 위와 같이 환급청구 합니다.
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| 전자문서 이용가능
[별지 제6호의3서식] <개정 2001630, 2002228> (앞쪽)
방식
심사란
담당
심사관
【서류명】의장등록거절결정(의장등록취소결정, 보정각하결정)불복심판청구서
【수신처】특허심판원장
(【제출일자】)
【청구인】
【성명(명칭)】
【출원인코드】
【대리인】
【성명(명칭)】
【대리인코드】
(【지정된 변리사】)
(【포괄위임등록번호】)
【사건의 표시】
【출원번호(의장등록번호)】
【출.. |
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| 사원총회소집허가청구서
신청인○○○
○시 ○구 ○동 ○번지
신청인○○○
○시 ○구 ○동 ○번지
신청인○○○
상대방○○유한회사
○시 ○구 ○동 ○번지
위 대표이사 ○○○
○시 ○구 ○동 ○번지
신청취지
○○유한회사의 대표이사 ○○○, 이사 ○○○,동○○○,동○○○의 해임 및그 후임 이사 선임결의를 목적으로 하는 사원총회를 신청인 등이 소집할 것을 허가하여 주시기 바랍니다.
신청이유
1. ○○ |
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| 양육자 지정 및 양육비 심판청구서
청구인 19 년월 일생
본적시구동 번지
주소시구동 번지
피청구인 19 년월 일생
본적시구동 번지
주소시구동 번지
사건본인 19 년월 일생
본적 및 주소는 피청구인의 본적 및 주소와 같다.
청구취지
1. 청구인을 사건본인(청구인과 피청구인의 자) 의 양육자로 지정한다.
2. 피청구인은 청구인에게 사건본인을 인도하라.
3. 피청구인은 청구인에게 위 .. |
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| 〔별지 제32호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
이송비사전지급청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
재해
근로자
(청구인)
③성명
④주민등록번호
⑤직종
□□□
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧부상 또는 발병일시
년월일시
청구
내용
⑨이송구간
에서 까지 ㎞
⑩이송기간
년월일~년월일( )일간
⑪승용구분
기차( ㎞) 택시 |
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| 세금이 계산되는 서비스 송장_자동화서식입니다.
회사 이름 청구서
회사 표어
주소 날짜: 2011년 10월 10일
우편 번호 청구서 번호 100
전화: (02) 111-2xxx 팩스: (02) 111-3xxx
청구지: 청구 대상: 프로젝트 또는 서비스 설명
이름
회사 이름
주소
우편 번호
전화
설명 시간 단가 요금
₩-
.... |
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| [별지 제10호서식]
※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오.
처리기간
노령연금지급청구서
즉시
수급권자
성명
주민등록번호
－
전화번호
주소
우편번호□□□－□□□
고용보험법상 구직급여
수령여부
□ 수령 □ 미수령
지급받고자 하는
금융기관
계좌번호
소득있는 업무
종사 여부
□종사
□비종사
소득월액
원
소득형태
□ 취업 □ 개인사업
□ 기타( )
가급연금
지급 대상자
번호
성명
주민등록번호
수급 |
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| [제 222호 서식]
장해급여청구서
①□연금
□ 보상금
청구인
②주소
□□□-□□□
③전화
④성명
⑤주민등록번호:
⑥상병발생 년월일
⑦지급받고자 하는 금융기관명: 은행
계좌번호:
사립학교교직원연금법시행령 제56조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 청구합니다.
⑧년월일
⑨청구인
첨부
1. 사립학교교직원연금장해진단서
2. 척추 및 신경계통 기능장해 소견서(제218-2 |
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| 회답서
발신인 :○○○○시○○동○○번지
○○○
수신인 :○○○○시○○동○○번지
○○○
귀하로부터 받은 1999년 11월 1일 임대료 인상 청구서에 대해서 다음과 같이 회답합니다.
.... |
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