자동차관리법에 의거한 구조ㆍ장치변경승인신청서 및 구조 및 장치의 변경승인 신청안내 (2면)
구조ㆍ장치변경승인신청서
등록번호
검사유효기간
길이×너비×높이
총중량
장치()
자동차의용도
승차정원또는최대적재량
자동차관리법 제34조 및 같은시행규칙 제56조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
선택진료 해지 신청서신청인작성란
등록번호
진료과
원장
환자명
입원실
호
입원일자
년월일
선택의사명
부장
전결
해지사항
의료법 제37조의 2제2항 및 선택진료에 관한 규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 선택 진료 해지를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
환자와의 관계 :
○○○병원장 귀하
과장
계장
확인
주무
담당 간호사
선택의사
※ 선택진료의 해지는 신청서 접수 일부터 ..