선택진료 해지 신청서신청인작성란
등록번호
진료과
원장
환자명
입원실
호
입원일자
년월일
선택의사명
부장
전결
해지사항
의료법 제37조의 2제2항 및 선택진료에 관한 규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 선택 진료 해지를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
환자와의 관계 :
○○○병원장 귀하
과장
계장
확인
주무
담당 간호사
선택의사
※ 선택진료의 해지는 신청서 접수 일부터 ..
[별지 제24호 서식]
□열람
지적공부 등 신청서
□ 등본교부
처리기간
즉시
신청
일자
접수
번호
신청종목
(신청수량)
수수료(수입증지)
신청인
(서명 또는 인)
□토지대장( ) □지적도( )
□임야대장( ) □임야도( )
□수치지적부( )
□토지이용계획확인원( )
원
주민
등록
번호
신청
토지
시
시읍리
군 번지
도면동
구
(집합건물 : APT 연립 B/D동층호)
작성자
서명
(또는)
인
재조자
서명
(또는)
..
[별지 제24호 서식]
□열람
지적공부 등 신청서
□ 등본교부
처리기간
즉시
신청
일자
접수
번호
신청종목
(신청수량)
수수료(수입증지)
신청인
(서명 또는 인)
□토지대장( ) □지적도( )
□임야대장( ) □임야도( )
□수치지적부( )
□토지이용계획확인원( )
원
주민
등록
번호
신청
토지
시
시읍리
군 번지
도면동
구
(집합건물 : APT 연립 B/D동층호)
작성자
서명
(또는)
인
재조자
서명
(또는)
..
[별지 제24호 서식]
□열람
지적공부 등 신청서
□ 등본교부
처리기간
즉시
신청
일자
접수
번호
신청종목
(신청수량)
수수료(수입증지)
신청인
(서명 또는 인)
□토지대장( ) □지적도( )
□임야대장( ) □임야도( )
□수치지적부( )
□토지이용계획확인원( )
원
주민
등록
번호
신청
토지
시
시읍리
군 번지
도면동
구
(집합건물 : APT 연립 B/D동층호)
작성자
서명
(또는)
인
재조자
서명
(또는)
..
〔별지 제2호서식〕 (앞쪽)
확인신청서
처리기간
30일
신청인
①성명
(대표자)
②주민등록번호
③주소
(☎:)
④단체명
⑤단체의 소재지
(☎:)
⑥매체물의 종류
⑦매체명(제목)
⑧청소년유해여부 결정 및 심의결정요지
청소년보호법 제12조 및 동법시행령 제8조의 규정에 의하여 위와 같이
확인신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
청소년보호위원회(각 심의기관) ..
결
재
담 당
팀 장
제증명서 발급증명서
소속부서장 확인 :
1. 발급신청내역
종 류
1. 재직증명서 2. 경력증명서 3. 퇴직증명서
4. 법인인감증명 5. 법인등기부등본 6. 근로소득원천징수영수증
수 량
각 1 부
용 도
제 출 처
2. 신청인 인적사항(1. 2. 3항만 해당)
본 적
현 주 소
생 년 월 일
주민등록번호
입 사 일 자
상기와 같이 제증명서 발..
발급번호 제 호
소기업 확인(신청)서 (창업자용)
용도 및
참고사항
동 확인(신청)서는 소기업및소상공인지원을위한특별조치법제8조의2의 규정에 의한 주식회사설립등기시 제출용도외에 다른 용도로 사용할 수 없음
법인설립은 사업허가와 무관함. 따라서 사업자등록시 업종별로 별도의 사업허가를 요하는 경우가 있음
업체명 (예정)
(주)XXXX
대 표 자 명
XXX
업 종
소프트웨어 사업
취급..
[별지제7호의 2서식] <개정 94. 7. 1>
민방위대편성제외신청서
본
인
성명
주민등록번호
주소
번지 통반
전화
세대주와의관계
의
지원기간
소속민방위대
제외사유
통리 장
확인란
년월일
위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
본인과의 관계
구비서류
구분
대상자
구비서류
심사
제외자
식별가능 심신장애
신청서에 통반장의 확인을 받아야 ..
[별지 제19호 서식] (개정 84. 9. 3)
(앞면)
소독업허가신청서
처리기간
10 일
신청인
상호(명칭)
소재지
성명(대표자)
주민등록번호
주소
영업소
명칭
소재지
전염병예방법 제40조의3 및 같은법시행규칙 제20조의2의 규정에 의하여 위와같이 소독업허가를 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장귀하
구비서류
1. 시설 및 장비내역서
2. 소독관리..
