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[별지 제12호서식] <개정 2001630, 2002622> (앞쪽)
결
재
담당
사무관
과장
【서류명】 질권 설정등록신청서
【권리구분】특허(실용신안, 의장, 상표, 서비스표, 상표서비스표, 단체표장, 업무표장)
【수신처】특허청장
(【제출일자】)
【등록권리자】 채권자 사항을 기재
【성명(명칭)】
(【출원인코드】)
(【주민(법인)등록번호】)
(【우편번호】)
【주소】
(【국적】)
【전화번호】
(【휴대전화번호】)
(【전자우편주소】)
【등록의무자】 질권설정자 사항을 기재
【성명(명칭)】
(【출원인코드】)
(【주민(법인)등록번호】)
(【우편번호】)
【주소】
【대리인】
【성명(명칭)】
【대리인코드】
(【지정된 변리사】)
(【포괄위임등록번호】)
【등록대상의 표시】
【특허(등록)번호(국제등록번호)】
(【권리의 표시】) 실시권 등 특허(등록)권 외의 경우에만 기재
【등록원인】
【질권설정의 내용】
【채권액】 금원
(【존속기간】
【변제기】
【이자의 약정】
【위약금의 약정】
【특약】 )
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2007.11.27
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