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조건부신고시설현황표
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[별지 제1-1호서식]
조건부 신고시설 현황표
○ 기본현황
시설의 종류
□조건부 아동보호시설 □조건부 노인생활시설 □ 조건부 장애인생활시설
□조건부 모자복지시설 □조건부 부랑인시설 □ 조건부 정신질환시설
시설명
연락처
(전화 ) (HP :)
소재지
우편번호
생활인원
남
여
생활인원내역
*중복가능
기초생활보장수급자 (명) 65세이상 (명) 등록장애인 (명)
아동 (명) 영유아 (명) 정신질환자 (명)
건물현황
면적
㎡
소유현황
□ 자가 □ 기타
□ 임차 (전세: 만원 /월세: 만원)
최종학력
설치주체
□종교단체 □법인 □사회봉사단체 □지역단체 □개인 □기타
시설종사자
성명
주민등록번호
자격증소지여부
비고
□유( 급) □무
□유( 급) □무
□유( 급) □무
□유( 급) □무
□유( 급) □무
※ 시설종사자가 5명 이상시 별도 기재
210㎜X297㎜
(일반용지 60g/㎡)
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2007.11.27
2페이지
