[별지 제3호서식]
의사상자 발생 보고서
처리기간
20일
의사상
행위자
성명
주민등록번호
주소
사고
내용
발생일시
발생장소
사고요지
상해정도
의사상 행위자와 구제대상자와의 관계
사고처리
수사관서
(담당자: ) (전화: )
의사상자예우에관한법룰 시행령 제5조 제2항 및 동법시행규칙 제3조 제1항의 규정에 의하여 의사상자 발생을 보고합니다.
년월일
(시장군수구청장)
<구비서류>
1. 의사상자 사실확인 조사서(별지 제2호 서식)
2. 의사상자의 신분을 증명할 수 있는 호적등본 및 주민등록표 등본 각 1부
3. 의사상자에 대한 병원급이상 의료기관이 발행한 진단서 (의사자인 경우에는 의료기관이 발행한 사체검안서 또는 사망진단서) 1부
4. 검찰 또는 경찰관서의 사건처리 관계서류 사본 및 사실조사회보서 1부
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2007.11.28
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