[별지 제4호서식〕 (앞면)
일련번호
신상기록카드
입소: 년월일
퇴소: 년월일
성명
(남여)
생년월일
주민등록
번호
사진
(3㎝×3.5㎝)
본적
호주성명
관계
주소
(전화 :
)
최종학력
직업·경력
병역
종교
취미
특기
신장
체중
건강상태
상태
장애정도
정신질환, 지체장애, 언어청각장애, 시각장애, 정신지체, 기타
대상구분
전원조치대상, 직업보도대상, 장기보호대상
연고자
성명
성명
관계
생년월일
직업
주소(전화)
보관품
품명
수량
(금액)
보관장소
품명
수량
(금액)
보관장소
작성연월일 년일일
작성자
○○○시설장
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2007.11.28
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