[별지 제36호 서식]
임의변제청구서
처리기간
일
청구인
(원고)
1. 성명
2. 주민등록번호
3. 본적
4. 주소
청구인
(원고)
5. 성명
6. 주민등록번호
7. 본적
8. 주소
위청구인
동대리인
9. 성명
10. 주민등록번호
11. 본적
12. 주소
원고 피고간의 법원 손해배상청구사건은 원고 등의 승소판결이 확정되었으니 다음 금원을
지급하여 주시기 바랍니다.
청구금액 원정
판결법원 및 판결내용
구분
당사자명
지방법원
고등법원
청구금액
13. 원고명
14. 인용액
15. 인용액
16. 원금
17. 이자
18. 합계
계
년월일
청구인 또는 대리인 (인)
(연락처：☎)
구비서류
1. 청구서 2부 5. 위임장 2부(본인이 청구하는 경우 불요)
2. 판결확정 증명서 2부 6. 대리인 인감증명 2부
3. 판결문(전심급) 정본 1부, 등본 1부 7. 청구인 예금통장 사본 2부
4. 청구인 인감증명 2부
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2007.11.28
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