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재결신청서
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[별지 제13호서식]
<앞쪽>
재결신청서
신청인
(사업시행자)
성명 또는 명칭
주소
공익사업의 종류 및 명칭
사업인정의 근거 및 고시일
수용 또는 사용할 토지등의 표시
수용할 토지에 있는 물건의 표시
보상액 및그 내역
사용하고자 하는 경우
사용의 방법
사용의 기간
토지소유자
성명 또는 명칭
주소
관계인
성명 또는 명칭
주소
수용 또는 사용의 개시예정일
재결신청의 청구
청구일
청구인의 성명 또는 명칭
청구인의 주소
공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률 제28조제1항제30조제2항 및 동법시행령 제12조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 재결을 신청합니다.
년월일
신청인(사업시행자)
토지수용위원회 위원장 귀하
구비서류
1. 토지조서 또는 물건조서 각 1부
2. 협의경위서 각 1부
3. 사업계획서 1부
4. 사업예정지 및 사업계획을 표시한 도면 각 1부
5. 채권에 의하여 보상금을 지급할 수 있는 경우에 해당함을 증명하는 서류와 채권으로 보상하는 보상금의 금액, 채권원금의 상환방법 및 상환기일, 채권의 이율과 이자의 지급방법 및 지급기일을 기재한 서류 각 1부(채권으로 보상하는 경우에 한한다)
수수료
동법시행
규칙 별표 1에서
정하는
금액
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)
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2007.11.28
2페이지
