(서식 4)
소아백혈병환자 의료비 지급 청구서
청구일자
년월일
접수
번호
20 -호
환자명
성별
주민등록번 호
혈액형
진단명
발병일
년월일
진단
병원명
환자주소
진료병원
및 소재지
진료병원
소재지
청구내역
-총 진료비 : (기간 :년월일～년월일)
- 국민건강보험공단(의료급여)청구액 :
- 본인부담진료비 :
- 금회 진료비 청구액 :
향후치료
예정기간
입금은행
은행 지점
계좌번호
예금주
상기와 같이 의료비를 청구하며 위에 기록한 사항은 사실임을 확약함.
년월일
청구인 주소 :
환자와의 관계 :
청구인 성명 : (서명 또는 인)
○○광역시장 귀하
※첨부: 진료비 영수증 1부(환자의 경우 필요)
진료비 내역서 1부(병원의 경우 필요)
보건소장 심사의견 :
○○광역시 ○○구 보건소장 (인)
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2007.11.28
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