[별지 제3호서식]
2차검진대상자 관리대장
※주① 사업장 또는 기관
검진기관
명칭
명칭
기호
요양기관
기호
전화번호
소재지
소재지
2차검진대상자명단
일련
번호
2차 수검대상자
1차검진
일자
2차검진
대상질환
연락처
(전화번호)
2차검진 안내
2차
검진일
가입자
구분
성명
※주②
증번호
(기관기호)
주민등록번호
1차
안내일
2차
안내일
.
※주① 출장검진 및 집단내원 검진시는 “사업장 또는 기관별”로 작성
※주② 지역가입자는 증번호를 기재하고, 직장가입자와 피부양자는 기관기호를 기재함
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡
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2007.11.28
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