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건강검진기록지(1차검진)
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(별지 14)
건강검진 기록지(1차검진)
성명
주민등록번호
-
전화번호
증번호
직역
지역 직장 공교
가입자
가입자 피부양자
검진장소
내원/출장
주소
우-,
2차간염검사
대상/비대상
직장(공교)
가입자
사업장명
사업장기호
영업소명
부서명
(군관할병원)
자격취득일자
(계급/주특기)
사원번호(군번)
근무구분
사무직/비사무직
구분
검사항목
검사결과
체위검사
신장㎝
체중㎏
비만도
①저체중 ② 정상체중 ③ 비만전단계
④비만1단계 ⑤ 비만2단계 ⑥ 비만3단계
시력 (좌/우)
/
청력 (좌/우)
1. 정상 2. 비정상 ／1. 정상 2. 비정상
혈압(최고/최저)
/ mmHg
요검사
요당
1. 음성 2. ±3. +14. +25. +36. +4
요단백
1. 음성 2. ±3. +14. +25. +36. +4
요잠혈
1. 음성 2. ±3. +14. +25. +36. +4
요 pH
pH
혈액검사
혈색소
g/dL
혈당(식전)
mg/dL
총콜레스테롤
mg/dL
AST(SGOT)
U/L
ALT(SGPT)
U/L
감마지티피(-GTP)
U/L
흉부방사선검사
(촬영번호 )
1 정상 2. 사진불량 3. 비활동성 4. 폐결핵경증 5. 폐결핵중등증 6. 폐결핵중증 7. 폐결핵의증 8. 비결핵성질환 9. 순환기계질환 10. 진단미정 11. 미촬영
※ 청구구분 :① 70mm ② 100mm ③ 직접촬영
심전도검사
1. 정상 2. 부정맥(맥의 난조, 심장리듬의 이상)
3. 협심증, 심근경색등 허혈성 심질환 4. 고혈압으로 생기는 심비대
5. 심장염6. 전해질대사의 이상 : 특히 칼륨 및 칼슘 7. 기타
진찰
및
상담
과거병력
1.무2. 유{①간장질환 ②고혈압 ③뇌졸중 ④심장병 ⑤당뇨병
⑥암⑦ 기타( )}
생활습관
1. 양호 2.개선필요 {①음주 ②흡연 ③운동 ④체중 ⑤음식}
외상 및 후유증
1. 무2. 유
일반상태
1. 양호 2. 보통 3. 불량
판정
1 정상A
2 정상B ①비만관리 ②혈압관리 ③콜레스테롤관리 ④간기능관리 ⑤당뇨관리
⑥신장기능관리 ⑦빈혈관리 ⑧ 기타질환관리( )
3 질환의심 ①폐결핵의심 ②기타흉부질환의심 ③고혈압의심 ④고지혈증의심
⑤간장질환의심 ⑥당뇨질환의심 ⑦신장질환의심 ⑧빈혈증의심
⑨기타질환의심( )
소견 및 조치사항
검진일
판정일
판정의사
(인)
면허번호
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2007.11.28
2페이지
