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건강검진비용청구서
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[별지 제7호서식]
건강검진비용 청구서
청구기관
기관명
요양기관기호
소재지
청구처
(지사)
사업장 또는
기관(학교)
명칭
기호
청구내역 (총청구액: 원)
1차검진비용
2차검진비용
건강검진항목
건강
검진비
(A)
실시
인원
(B)
청구
금액
(A×B)
질환별
건강
검진비
(A)
실시
인원
(B)
청구
금액
(A×B)
건강검진 상담료
건강검진 상담료
요검사
폐결핵
흉부방사선검사
혈액검사
AST(SGOT)
도말검사
ALT(SGPT)
기타 흉부질환
혈당
고혈압
성질환
심전도포함
총콜레스테롤
심전도
미포함
감마지티피
고지혈증
혈색소
간장
질환
간염검사
포함
흉부방사선검사
①70mm
간염검사
미포함
100mm
당뇨질환
직접촬영
②심전도검사
신장질환
③간염검사
빈혈증
구강검사
고혈압,당뇨질환
동시 실시
계
계
※주① 출장건강검진시 적용되는 항목임
② 만40세 이상인 자로서 희망자에 한하여 실시하는 항목임
③ 간염검사대상자에 한하여 실시하는 항목임
우리기관은 200 ...～ 200 ... 까지 건강검진을 실시하고, 건강검진을 받은 자에 대한 검진 비용을 위와 같이 청구합니다.
청구일 : 200 년월일
대표자(청구인) : (인)
※는 공단에서 기재
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡
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2007.11.28
2페이지
