[별지 제1호서식]
건강검진 문진표
국민건강보험공단
※주①
소속지사
지사
건강보험증번호
전화번호
(자택)
(핸드폰)
※주②
E-mail
(메일주소)
수검자성명
주민등록번호
사업장명
(기호)
※주③
주소
시(도) 구(시,군) 동(면) 리 번지
우편번호 -
※주① 소속지사는 건강보험증을 참고하여 본인의 소속지사를 기재하여 주시기 바랍니다.
※주② 귀하께서 기재하신 메일주소로 국민건강보험공단에서 제공하는 건강보험 관련 정보를 받아보시기를 동의 하십니까 예□, 아니요 □
※주③ 주소는 지역가입자 및 직장피부양자인 경우, 건강검진 결과를 우송하는데 필요하므로 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.
본 문진표는 검진시 당당의사가 효율적이고 정확한 진찰과 건강상태를 판정하는데 중요한 자료가 되므로, 빠짐없이 기재하여 주십시오.
☞ 공단에서 실시하는 건강검진은 2년에 1회(사무직외 근로자 1년에 1회) 받으실 수 있습니다. 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면, 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.
1. 다음과 같은 질병으로 과거에 앓았거나, 현재 진단(치료)을 받고 있습니까.
※ 결핵, 간염, 간장질환, 고혈압, 심장병, 뇌졸중, 당뇨병, 암, 기타질환 등을 써주십시오.
6. 술을 마신다면 1회에 어느 정도 하십니까
(소주 2홉 1병 기준)
① 소주 반병이하 ② 소주 한병
③ 소주 1병반 ④ 소주 2병이상
7. 귀하는 담배를 어느 정도 피우십니까
① 피우지 않는다.
② 과거에 피웠으나 지금은 끊었다.
③ 현재도 피운다.
8. 담배를 피운다면 하루에 피우는 양은 어느 정도입니까
① 반갑 미만 ② 반갑 이상～한갑 미만
③ 한갑 이상～두갑 미만 ④ 두갑 이상
9. 담배를 과거에 피웠거나 현재 피우신다면 얼마동안입니까
① 5년미만 ②5～9년 ③ 10～19년
④ 20～29년 ⑤ 30년이상 ⑥ 시작년도 :년
10. 귀하는 땀이 몸에 배일 정도의 운동을 일주일에 몇회 정도 하고 계십니까
① 안한다. ②1～2회 ③3～4회
④5～6회 ⑤ 거의 매일
11. 지난 한달 동안 정신적 또는 육체적으로 감당하기 힘들다고 느낀 적이 있습니까
① 자주 있다. ② 가끔 있다
③ 없다. ④ 모르겠다.
질환명
발병년도
현재 치료상태
완치
치료중
()
()
()
년
년
년
①①①②②②
2. 부모, 형제, 자매가 다음 질환으로 앓았거나, 해당질환으로 사망한 경우가 있습니까
① 간장질환 ()② 고혈압 ()
③ 뇌졸중 ()④ 심장병 ()
⑤ 당뇨병 ()⑥암()
3. 특별히 염려되거나 의심되는 질환이 있습니까
① 없다 ② 있다(질환명 :)
4. 평소에 어느 것을 즐겨 드십니까
① 채식을 주로 먹는다.
② 채식, 육식을 골고루 먹는 편이다.
③ 육식을 주로 먹는다.
5. 귀하의 음주(술)습관은 어떠하십니까
① (거의) 마시지 않는다.
②월2～3회 정도 마신다.
③ 일주일에 1～2회 마신다.
④ 일주일에 3～4회 마신다.
⑤ 거의 매일 마신다.
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡ |
2007.11.28
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