［별지 제9호서식］
출장검진계획서
기관명(기호)
대표자
소재지
(전화: )
□□□－□□□(FAX: )
우리 기관의 출장건강검진 계획주1) (12차검진, 암검사)을 아래와 같이 보고합니다.
(단위:명)
사업장
기관(학교) 또는 지역명
장소
검진일시
대상자수
주2) 출장검진인력
성명
주3)검진 담당 부문
주1) 12차검진, 암검사 해당란에 “○”
2) 실제 출장 검진인력을 기재
3) 치과요양기관 의사를 동행하여 출장검진시 담당의사의 성명과 “검진담당부문”란에
“구강검사”로 기재하고 동행 치과의사 소속 요양기관명과 기호를 기재
[예시: 홍길동 - 구강검사(치과,11500234) ]
년월일
통보인 : 검진기관장 (직인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
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2007.11.28
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