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입적신고서
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[양식 제22호] <개정 2003.9.17>
입적신고서
(년월일)
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당
번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
①입적자
본적
호주 및
관계
의
주소
세대주
및관계
의
성명
한글
본(한자)
주민등록번호
입적하게 하는
자와의 관계
한자
-
부모
성명
부 성명
모 성명
②입적할 가(家)
본적
호주
③입적원인
남편의 혈족이 아닌 처의 직계비속의 입적(민법 제784조)
호주의 직계혈족의 입적(민법 제785조)
본가호주의 혈족 아닌 분가호주의 직계존속의 분가 입적(민법 제791조 제2항)
기타 ()
④입적하게
하는 자
본적
주소
성명
한글
한자
주민등록번호
-
⑤기타사항
⑥동의자
남편성명
(서명 또는 무인)
주민등록번호
-
호주성명
(서명 또는 무인)
주민등록번호
-⑦신고인
성명
(서명 또는 무인)
주민등록번호
-
자격
입적자의 모 입적자 입적가의 호주
기타(의 자격 :)
주소
전화
이메일
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2007.11.28
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