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심사청구서(공무원연금관리공단)
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심사청구서
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
처리기간
60일
청구대리인
①성명
△△△
② 주민등록번호
123456-1234567
③주소
□□□-□□□
○○시○○구○○동○○번지
전화번호
④ 대상공무원과 의 관계
○○
대상공무원
⑤성명
□□□
⑥ 주민등록번호
234567-2345678
⑦주소
□□□-□□□
○○시○○구○○동○○번지
전화번호
⑧ 연금취급기관
(기관기호)
공무원연금관리공단○○지사
⑨ 직급호봉
(기여금번호)
□□□□□□
□□□□□□
⑩처분연월일
1995. 3. 15.
⑪ 문서번호
⑫ 심사청구이유
별지
공무원연금법시행령 제88조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
○○○○년 ○월 ○일
청구인 △△△ (서명 또는 인)
공무원연금관리공단 이사장 귀하
첨부서류 : 심사청구이유서 1부
다음 서류를 첨부하여 이송합니다.
년월일
공무원연금관리공단 이사장 (직인)
공무원연금급여재심위원회 위원장 귀하
첨부서류 :1. 변명서 1부.
2. 관계서류 1부. |
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2007.11.28
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