토지사용으로인한손실보상청구서
(잔여지매수청구서)
◎ 대상토지
소재지
편입토지
잔여토지
비고
지번
지목
면적(㎡)
지번
지목
면적(㎡)
본인은 상기토지 소유자로서 철도청 ( )건설사업소에서 시행하는 ( )사업 구간 내 편입되어 손실보상을 받은 토지의 잔여토지를 본래의 용도로 계속 이용이 곤란하여 매수청구하오니 조치하여 주시기 바랍니다.
200 년월일
매수청구자(토지소유자) 성명: (인)
주민등록번호 :-
주소:
전화번호:
철도청 ( )건설사업소장 귀하
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2007.11.28
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